

Blog d'information sur les mécanismes et les conséquences des psychotraumatismes consécutifs à des violences familiales, conjugales et/ou sexuelles.

La convention des droits de l'enfant a vingt ans. Alors qu'aucune mesure n'oblige les Etats à respecter leurs engagements, la question de son efficacité se pose toujours.
- Lionel Quille Amnesty International
- Olivier Maurel, Observatoire de la violence éducative ordinaire auteur de Oui la nature humaine est bonne.
- Bénédicte Jeannerod UNICEF
- Docteur Muriel Salmona, psychiatre et Présidente de l'Association Mémoire traumatique et Victimologie.

MANIFESTE DE PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ ENGAGÉS DANS LA PRISE EN CHARGE D'ENFANTS VICTIMES DE VIOLENCES
Le 20 novembre 2009
et
(article 3)
Que les États parties prennent toutes mesures législatives, administratives,
sociales et éducatives appropriées pour protéger l'enfant
contre toutes formes de violence,
d'atteinte ou de brutalités physiques ou mentales, d'abandon ou de négligence,
de mauvais traitements ou d'exploitation, y compris la violence sexuelle
pendant qu'il est sous la garde de ses parents ou de l'un d'eux,
de son ou de ses représentants légaux ou de toute personne à qui il est confié.
Ces mesures de protection comprendront, selon qu'il conviendra, des procédures efficaces pour l'établissement de programmes sociaux visant à fournir l'appui nécessaireà l'enfant à qui il est confié, ainsi que pour d'autres formes de prévention,et aux fins d'identification, de rapport, de renvoi, d'enquête,de traitement et de suivi pour les cas de mauvais traitements de l'enfantdécrits ci-dessus, et comprendre également,selon qu'il conviendra, des procédures d'intervention judiciaire.
(article 19)
Les professionnels de la santé signataires de ce manifeste rappellent qu'en France, en 2009, nous savons grâce à de nombreuses études, enquêtes et recherches récentes que :
1- Les violences faites aux enfants restent très fréquentes, sous-estimées et non-identifiées, méconnues dans leur grande majorité (particulièrement pour les violences sexuelles qui touchent en majorité des enfants et sont commises par des proches), et tolérées pour une grande partie d'entre elles (violences éducatives).
2- Les violences faites aux enfants sont graves, elles ont de redoutables conséquences sur leur intégrité psychique et physique et elles sont une atteinte à leur dignité et à leur droit fondamental de vivre en sécurité et de se développer dans un environnement psycho-affectif adapté à leurs besoins essentiels.
3- Les violences faites aux enfants entraînent en plus des atteintes et des séquelles physiques directes liées à des violences physiques, des troubles psycho-traumatiques sévères qui peuvent se chroniciser (dans 60 % des cas lors de maltraitances physiques et jusqu'à 80 % des cas en cas de violences sexuelles), ces troubles psychotraumatiques sont des conséquences normales des violences et ils sont pathognomoniques, c'est-à-dire qu'ils sont spécifiques et qu'ils sont une preuve médicale du traumatisme. Ils sont à l'origine d'une grande souffrance, de troubles anxio-dépressifs, de risque suicidaire, de troubles du sommeil et de l'alimentation, de conduites à risques (mises en danger, jeux dangereux, conduites addictives,… ), de troubles de la personnalité et du développement psycho-affectif, de troubles cognitifs avec un important retentissement scolaire (risques d'échecs scolaires), de risques d'être à nouveau victimes de violences (violences conjugales, violences au travail, violences sexuelles) tout au long de sa vie, risques de marginalisation, de toxicomanies, de prostitution (pour les violences sexuelles), de grande pauvreté et de nombreuses pathologies somatiques liées au stress, et de risques de développer des conduites agressives et/ou délinquantes.
4- Les violences faites aux enfants représentent si elles ne sont prises en charge au plus tôt un risque vital : homicides, risques d'accidents mortels liés aux conduites à risques (1e cause de mortalité chez les moins de 25 ans), risques de suicides (2e cause de mortalité chez les moins de 25 ans), risques de développer des pathologies somatiques graves avec une espérance de vie réduite.
5- Les violences faites aux enfants ont un impact négatif important sur la santé mentale, sur la santé physique, sur la qualité de vie : sur la vie scolaire, professionnelle, sociale, personnelle et affective.
6- Les violences faites aux enfants si elles ne sont pas prises en charge risquent d'être responsables d'une reproduction de violences tout au long de la vie par l'intermédiaire de troubles psycho-traumatiques : violences subies ou violences agies contre soi ou contre autrui qui sont des auto-traitements anesthésiants et dissociants de la souffrance générée par la mémoire traumatique des violences, mis en place par la victime quand elle est abandonnée sans soin. Le « traitement sauvage » par violence sur autrui étant « réservé » à ceux qui s’installent dans un rapport de force ou que la société inégalitaire désigne comme dominants.
7- Les mécanismes psychologiques et neurobiologiques à l'origine des psycho-traumatismes lors de violences sont connus : au moment des violences l'enfant est dans l'impossibilité de se défendre et de comprendre, il se retrouve en état de sidération et son psychisme va être dans l'incapacité de réguler une réaction émotionnelle qui va rapidement entraîner un survoltage par la production trop importante d'hormones de stress (adrénaline et cortisol), ce survoltage représente un risque vital (cardio-vasculaire et neurologique avec atteintes neuronales) et comme dans un circuit électrique, un mécanismes de sauvegarde neurobiologique exceptionnel (travaux du Dr Muriel Salmona) va se déclencher produisant une disjonction du circuit émotionnel grâce à la libération de drogues endogènes morphine-like et kétamine-like, cette disjonction éteint la réponse émotionnelle et produit une anesthésie émotionnelle et physique avec un état de dissociation (état de conscience altérée avec sensation d'étrangeté, d'irréalité, de dépersonnalisation, d'être spectateur des violences) et des troubles de la mémoire, avec une mémoire traumatique (mémoire émotionnelle qui n'a pas pu être traitée par le cerveau et encodée et qui reste non-consciente, incontrôlable, faisant revivre à l'identique avec la même détresse, les mêmes sensations, la même sidération et la même disjonction, les violences lors de réminiscences, de flash-back et de cauchemars), cette mémoire traumatique, véritable bombe qui explose au moindre lien rappelant les violences, va être à l'origine d'une très grande souffrance que l'enfant va chercher à éviter à tout prix (conduites de contrôle, d'évitement, d'hypervigilance, intolérance au stress) et si ce n'est pas possible l'enfant va devoir rapidement les auto-traiter soit par disjonction spontanée qui l'anesthésie, soit quand la disjonction spontanée n'arrive plus à se faire en raison de phénomènes d'accoutumance liées au drogues morphine-like et kétamine-like par la recherche compulsive d'une disjonction coûte que coûte (par augmentation du stress : conduites à risques, mises en danger, jeux dangereux, automutilation, violences sur autrui, ou par apports de drogues dissociantes : alcool, drogues). La violence sur autrui étant une drogue anesthésiante très efficace, la victime étant instrumentalisée comme « fusible ».
8- Les violences faites aux enfants si elles sont prises en charge précocement n'entraînent pas de troubles psycho-traumatiques et la prise en charge des troubles psychotraumatiques constitués par des soins spécialisés est efficace et permet une récupération des atteintes neurologiques et des disfonctionnement psycho-neurobiologiques et une prévention des violences futures.
Pourtant, nous constatons en France en tant que professionnels de la santé malgré les 20 ans de la Convention Internationale des Droits de l'Enfant :
1- Que les enfants subissent encore beaucoup trop de violences et ne sont pas protégés : particulièrement au sein de leur famille où les violences sont les plus fréquentes, les violences physiques les plus graves touchent les enfants les plus jeunes et les violences sexuelles touchent plus particulièrement les filles (viols, agressions sexuelles, mutilations génitales), mais les garçons aussi (au moins 1 fille sur 8 et 1 garçon sur 10).
2- Que les professionnels de la santé ne sont pas formés à la psychotraumatologie et à la victimologie, pendant les études médicales aucune formation n'est dispensée aux futurs généralistes et aux futurs spécialistes en psychotraumatologie, ni en victimologie mis à part un cours sur les maltraitances.
3- Que les professionnels ne dépistent pas systématiquement les violences, et qu'ils font très peu de signalements, les médecins et les autres professionnels de la santé dans leur immense majorité ne posent pas systématiquement la question sur des violences et ne connaissent pas les signes d'alerte faisant suspecter des violences et/ou des troubles psycho-traumatiques. Les médecins ne sont à l'origine que de 3 % des signalements pour des enfants en danger.
4- Que le conseil de l'ordre des médecins ne se positionne pas suffisamment clairement pour la lutte contre les violences, leurs dépistages et leurs soins, et qu'il ne joue pas son rôle d'information et de conseil. Les médecins dans leur ensemble ont encore trop peur d'être sanctionnés lors de signalement ou de certificats médicaux pour coups et blessures.
5- Qu'ils n'existent que très peu de centres de soins spécialisés et de professionnels spécialisés, actuellement les centres de prises en charge d'enfants victimes de violences sont très rares, et beaucoup d'endroits en France ne permettent pas aux enfants d'accéder à des soins spécialisés.
6- Que les enfants victimes de violences ne sont pas protégés, ni pris en charge. Les enfants victimes de violences ne sont que très peu identifiés et donc ne bénéficient pas de mesures de protection, les enfants témoins de violences conjugales ne sont pas encore suffisamment reconnus comme victimes. Ceux qui présentent des troubles psychotraumatiques ne sont pas diagnostiqués, ils sont abandonnés sans soins spécialisés, ils ne reçoivent au mieux que des traitements symptomatiques et au pire ils sont obligés pour survivre d'avoir recours à des conduites d'évitement ou pour s'auto-traiter à des conduites à risques dissociantes et anesthésiantes, conduites qui vont leur être reprochées. Les enfants victimes de pédocriminalité et de pédopornographie sont encore trop peu repérés, protégés et pris en charge et suivis sur le long terme, alors qu'ils sont gravement en danger pour leur avenir. Les enfants en situation de handicap, compte tenu de leur fragilité et de ce qu’ils vivent, doivent faire l’objet d’une attention spécifique et d’une plus grande protection.
7- Que les droits de l'enfant ne sont donc pas respectés.
8- Que la société reste trop tolérante face à de nombreuses violences faites aux enfants comme c’est le cas pour les violences dites éducatives dans le cadre familial. La majorité des parents y ont recours alors que leur nocivité et leur inefficacité sont prouvées par des études scientifiques, elles ne respectent pas les droits de l'enfant, les violences éducatives n'améliorent pas les performances scolaires, elles sont un apprentissage à la violence, elles augmentent le risque d'accident chez les enfants, et le risque de reproduire des violences à l'âge adulte. Les enfants n’ont pas besoin d’être dressé, une éducation non-violente est indispensable pour leur équilibre.
En tant que professionnels de la santé signataires
spécialisés dans la prise en charge
des enfants victimes de violences,
nous demandons :
1- Une réelle application de la convention internationale des droits de l’enfant pour protéger les enfant de toute forme de violence dont les violences intra-familiales les plus fréquentes : les violences éducatives, et pour assurer des soins spécialisés de qualité et de proximité à tous les enfants victimes de violence traumatisés
2- Plus de formations pour tous les professionnels de la santé, du social, de l'éducation, de la police, de la gendarmerie et de la justice sur les violences, leurs conséquences, l'accueil, la prise en charge et le traitement d'un enfant victime de violences.
3- Plus d'informations pour les professionnels, pour les victimes et pour le grand public sur les violences, les chiffres des violences, leurs conséquences et les mécanismes psychotraumatiques, les droits des enfants, les ressources disponibles (numéros nationaux, associations, etc.).
4- Plus de campagnes nationales contre les violences faites aux enfants dans les médias (campagnes sur les bébés secoués, contre les violences éducatives, sur les négligences, sur les violences sexuelles : sur l'inceste, la pédocriminalité, la pédopornographie, la prostitution, le tourisme sexuel, la traite et les mutilations génitales)
5- Plus de recherches et d'études de victimisation sur les violences, plus de recherches et d'études longitudinales sur les conséquences psychotraumatologiques des violences, plus de recherches et d'études sur les violences sexuelles faites aux enfants, sur la traite et la pédocriminalité et sur le devenir de ces enfants.
6- plus de centres de soins spécialisés gratuits accessibles sur l'ensemble du territoire
7- Une prise en charge des victimes, spécialisée et de qualité, remboursée ou gratuite.
8- Une prise en charge des auteurs de violences dès leur plus jeune âge en privilégiant le soin et l'éducation.
9- Une réelle et juste application de la loi, en respectant l’intérêt supérieur de l’enfant, en améliorant les dépôts de plaintes et en ne laissant pas impunis les délits et les crimes, en identifiant les situations de danger que courent les enfants à l’intérieur de leur famille et lors de violences conjugales, en tenant compte de l'intérêt supérieur de l'enfant, particulièrement lors de séparations dans un contexte de violences conjugales, il serait nécessaire d’entendre les enfants, de reconnaître leur souffrance et de mettre en place plus de mesures d'accompagnement, de lieux de visite médiatisée et de mesure de protection.
10- Une éducation à la non-violence et à l’égalité dès le plus jeune âge, et une information précise et détaillée sur les droits des enfants
11- Une loi contre les violences éducatives sur le modèle des 24 États qui l'ont déjà mise en place depuis 1979 (Suède), en privilégiant l’information, l’aide et l’accompagnement des parents
12- Une lutte contre toutes les violences sans exception, sans oublier les violences éducatives, les violences psychologiques, les violences économiques (aucun enfant ne doit être laissé sans abri et dans des conditions de grande pauvreté, les violences d'États (centre de rétention, privation de liberté).
13- Une lutte pour une société plus égalitaire, une lutte contre les discriminations sexistes qui touchent les filles avec des violences spécifiques à leur encontre
Manifeste initié par
l'Association Mémoire Traumatique et Victimologie
Les enfants subissent les violences conjugales souvent dès leur vie fœtale, des études ont montré que les violences conjugales commençaient dans 40 % des cas pendant une grossesse et qu'elles étaient plus graves lors de la grossesse pour deux femmes sur trois avec quatre fois plus de femmes signalant de très mauvais traitements (coups, menaces avec armes, agressions sexuelles). Le foetus se retrouve alors en grand danger, submergé par un stress continu générant une souffrance physiologique cardio-vasculaire et neurologique, avec comme risque : un avortement en début de grossesse (2 fois plus de fausses-couche `-Saurel-Cubizolles et al., 1997), une mort in-utéro par décollement placentaire, une hémorragie foeto-maternelle (Purwar, 1999), un accouchement prématuré : 37% d’augmentation de risque, un petit poids de naissance : 17 % d’augmentation de risque (Silverman, 2006). À la naissance le nouveau-né va être doublement en danger, directement par la violence de son père qui peut fréquemment s’abattre sur lui (dans trois cas sur quatre), indirectement par les violences que continue à subir sa mère (dans 90 % des cas) et par la difficulté de sa mère à s’occuper de lui et à établir un lien mère-enfant de qualité du fait des violences et des troubles psychotraumatiques qui en sont la conséquence.
En cas de violences conjugales, les enfants sont témoins directs des violences dans 40 à 60 % des cas. Pour ces enfants témoins, les 2/3 sont eux-mêmes victimes directes de violences familiales et risquent. Les enfants risquent aussi d'être tués lors de séparation. Dans le cadre des appels au 119 : 80 % des enfants victimes de mauvais traitements ont été témoins de violences conjugales ; pour les parents, les enfants ont été perçus comme cause des violences conjugales dans 19 % des cas ; les violences conjugales augmentent le risque de mauvais traitement aux enfants '6 à 15 fois plus de risque)
Les conséquences psychotraumatiques sont dues à des mécanismes psychologiques et neuro-biologiques, connus depuis peu :
Ces mécanismes sont assimilables à des mécanismes exceptionnels de sauvegarde qui sont déclenchés par le cerveau pour échapper au risque vital que fait courir une réponse émotionnelle extrême impossible à calmer lors des violences, et ensuite à distance lors de leurs réminiscences (mémoire traumatique). En raison de la terreur, de l'impuissance de l'enfant confronté à des violences incompréhensibles et à un parent qui soudain se transforme en «monstre », ou qui se comporte de façon incohérente, imprévisible et injuste, l'enfant se retrouve sidéré et le plus souvent seul pour faire face à un état de détresse et de stress extrême déclenchés par le danger.
Cette sidération de son appareil psychique va paralyser toute représentation mentale et empêcher toute possibilité de contrôle d'une réponse émotionnelle qui est déclenchée par une structure cérébrale sous-corticale : l'amygdale. L'amygdale s'apparente à une alarme qui s'allume pour que l'organisme réponde au danger et lui fasse face ou puisse le fuir. Comme toute alarme, par sécurité, elle ne s'éteint pas spontannément, seul le cortex peut l'éteindre grâce à des représentations mentales (intégration et compréhension de la situation et prise de décisions). Un enfant confronté à des violences commise par un de ses parents est totalement démuni et en état de sidération, il n'a pas de possibilité d'échapper à la situation, ni le plus souvent de la comprendre, il se retrouve seul et impuissant : aucun adulte n'étant dans la capacité de l'aider et de le rassurer, pas le parent agresseur bien sûr, ni le parent victime qui ne peut pas être disponible pour l'enfant puisqu'il fait face aux violences. L'alarme continue donc à « hurler », un stress extrême va alors l'envahir et mettre l'organisme en situation de survoltage, avec des taux toxiques d'hormones de stress : adrénaline et cortisol qui représentent un risque vital cardiovasculaire et neurologique. C'est alors que, comme dans circuit electrique en survoltage qui disjoncte pour protéger les appareils electriques, le cerveau fait disjoncter le circuit émotionnel à l'aide de neurotransmetteurs qui sont des « drogues dures » anesthésiantes et dissociantes (morphine-like et kétamine like).
Cette disjonction éteint la réponse émotionnelle et fait disparaître le risque vital en créant un état d'anesthésie émotionnelle, mais elle est à l'origine aussi :
La mémoire traumatique :
La mémoire traumatique est une mémoire « fantôme » et hypersensible, prête à « exploser » en faisant revivre à l'identique, avec le même effroi et la même détresse, les événements violents et/ou les émotions et les sensations qui y sont rattachées Elle « explose » aussitôt qu'une situation, un affect ou une sensation rappelle les violences ou fait craindre qu'elles ne se reproduisent. Elle sera comme une « bombe à retardement » susceptible d'exploser souvent des mois, voire des années ou des dizaines d'années après après les violences. Quand elle « explose » elle envahit tout l'espace psychique de façon incontrôlable. Elle transforme la vie psychique en un terrain miné. Pour un enfant traumatisé par des violences graves (comme une tentative de meurtre sur sa mère), entendre son père au téléphone, le revoir ou même savoir qu'il risque de le revoir peut déclencher des attaques de panique et une détresse avec stress extrême et à nouveau disjonction et des réaction motrice de frayeur (fuite éperdue ou au contraire l'enfant peut se recroqueviller sous un meuble). De même après des violences avec des hurlements et des coups donnés, le simple fait pour l'enfant d'entendre un bruit inattendu, un cri, un objet qui tombe, une porte qui claque peut déclencher une terreur. Si la mère a été blessée, voir du sang (même s'il s'agit d'une petite blessure) peut là aussi déclencher un état de panique. Si des violences ont eu lieu la nuit, l'enfant peut ne plus du tout pouvoir dormir, si des violences ont eu lieu lors des repas (ce qui est fréquent) l'enfant peut ne plus pouvoir manger. L'enfant va vivre dans un état de peur permanente et aura besoin d'être rassuré tout le temps (angoisse de séparation, insomnie), il aura peur pour sa mère et ne pourra plus la quitter (phobies et refus scolaire), il sera en état d'alerte permanente, à surveiller continuellement tout ce qui l'entoure, il développera des stratégies pour éviter les conflits, pour éviter que son parent violent s'énerve, il pourra se sentir responsable et coupable si des violences éclatent à son propos. S'il est l'aîné des enfants il pourra s 'obliger à prendre en charge les autres enfants et se parentaliser et s'il est plus grand il peut devenir le protecteur de sa mère, s'interposer pendant les violences et s'exposer à recevoir des coups.
Les conduites d'hypervigilance, de contrôle et d'évitement :
L'enfant pour éviter ces déclenchements effrayants de sa mémoire traumatique, va mettre en place des conduites d'hypervigilance, de contrôle et d'évitement vis à vis de tout ce qui est susceptible de la faire « exploser », mais comme il n'a aucune autonomie et qu'il est dépendant des adultes il est souvent empêché de le faire, les adultes, le plus souvent, comme ils ne comprenent pas les troubles et les réactions des enfants contrecarrent les conduites d'évitement des enfants et leur interdisent de les mettre en place, en recourant éventuellement à des punitions. Les adultes vont obliger les enfants à s'exposer à ce qui leur font le plus peur, comme être séparé de leur mère pour voir leur père violent et rester seul avec lui lors de séparation.
Les conduites à risque dissociantes :
Quand l'enfant n'est pas sécurisé et ne peut pas mettre en place des conduites d'évitement efficaces, sa mémoire traumatique va exploser fréquemment et du fait d'une accoutumance aux drogues dissociantes secrétées par le cerveau, le circuit émotionnel ne va pas pouvoir disjoncter lors du survoltage déclenché par la mémoire traumatique, ce qui crée une situation de détresse intolérable qui ne pourra être calmée (en l'absence de soutien et de soin spécialisé) que par des conduites à risque dissociantes. Ces conduites à risque dont l'enfant et l'adolescent expérimentent rapidement l'efficacité servent à augmenter le niveau de stress et la quantité de drogues dissociantes secrétées par l'organisme ou apportées de l'extérieur (alcool, drogues) pour déclencher « à tout prix » une disjonction qui permettra une extinction de la réponse émotionnelle et la mise en place de l'anesthésie émotionnelle recherchée pour calmer l'état de tension.
Ces conduites à risques dissociantes sont des conduites autoagressives (se frapper, se mordre, se brûler, se scarifier, tenter de se suicider), des mises en danger (conduites routières dangereuses, jeux dangereux, sports extrêmes, conduites sexuelles à risques, fréquentations dangereuses), des conduites addictives (consommation d'alcool, de drogues, de médicaments, jeux addictifs), des conduites violentes et délinquantes.
Les conduites à risques sont donc des mises en danger délibérées qui auraient normalement pu être prévenues ou évitées. Elles consistent en une recherche active voire compulsive de situations, de comportements ou d'usages de produits connus comme pouvant être dangereux à court ou à moyen terme. Le danger est recherché pour son pouvoir dissociant, et par le stress extrême qu'il entraîne, pour sa capacité à mettre en place un mécanisme de sauvegarde neurobiologique exceptionnel qui va déconnecter les réponses émotionnelles et donc créer une anesthésie émotionnelle et un état dissociatif.
Toutes ces conséquences encore trop méconnues, sont rarement dépistées, alors que la prise en charge est efficace et doit être la plus précoce possible (avec une mise en sécurité) pour éviter chez ces enfants d'importantes souffrances, des échecs scolaires, des risques suicidaires, des risques de mises en danger (accidents, conduites à risques) et de conduites violentes.
Les principaux troubles psychotraumatiques sont à l'origine d'une grande souffrance psychique, sont donc:
Conséquences :
Ces troubles vont être à l'origine :
Conclusion
Il est essentiel de prendre en compte les conséquences psychotraumatiques des violences conjugales chez l'enfant pour pouvoir mieux le comprendre, mieux le protéger, mieux dépister sa souffrance et les risques qu'il peut courir, afin de mieux le prendre en charge et le traiter, et de mieux prévenir de futures violences. Il faut être attentif à ne pas sous-estimer l'impact psychologique des violences sur l'enfant et à ne pas le banaliser et à ne pas mettre sur le compte du jeune âge ou de l'adolescence des troubles qui sont des indicateurs de souffrance.
Il est essentiel d'informer le grand public et de former les professionnels de l'enfance, de la santé, de la police et de la gendarmerie et de la justice et de développer des centres de soins spécifiques.
Dr Muriel Salmona, septembre 2009